Dans la mélancolie délirante la douleur morale est vécue et exprimée sur un mode délirant. Ce délire dont l'élaboration intellectuelle est pauvre est alimenté par des constructions imaginatives et des interprétations erronnées. Viennent s'ajouter des illusions perceptives et des erreurs d'identification. Le sujet fait de fréquents et terribles cauchemars et entend parfois des voix qui l'accusent et le poussent au suicide.
Il s'agit toujours d'un délire douloureux, monotone et fixe. Sans cesse les mêmes idées sont ressassées. Le malade se croit responsable du malheur de ses proches et est persuadé qu'il ne va rien leur arriver de bon. Tout est subi et accepté avec fatalisme. Il s'accuse de petites fautes qui prennent une importance démesurée ou il s'invente des fautes dont les conséquences seront inévitablement une châtiment capital, une damnation éternelle. Il se croit persécuté pour les crimes qu'il croit avoir commis. Il pense qu'on va venir l'arrêter et l'exécuter.
Le mélancolique délirant est sûr qu'il va perdre ses biens, que ses proches vont mourir. Il se croit atteint d'une maladie mortelle. Parfois son délire est accompagné de négation d'organe et même de monde : rien n'existe plus. Il arrive aussi qu'il se croit possédé.